事故致因模型是人们从长时期内大量的事故案例中总结出来的对于事故发生规律的总体认识。工业发达国家—美国、欧洲、日本的事故致因模型都十分相似,并且与我国从几十年来各种工业事故中总结出的结论相吻合:虽然事故后果的严重程度常常受偶然性因素的影响,但事故的发生却很少是随机事件;事故的直接原因是存在于物、人、作业环境的不安全因素,这些不安全因素是管理失误或管理缺陷导致的。
例如,日本劳动省调查了50万件事故,详细分析了制造业的1万多起事故,得到了反映绝大多数事故发生规律的4个模型图。下面介绍的是两个简单模型图。
图1所示为基本模型,它表明伤害是物、人相接触的结果。图中水平 的虚线框代表物的运动序列,竖直的虚线框代表人的运动序列。由于起因物存在不安全状态、人有不安全行动,导致加害物与人体发生了接触,使人受到伤害。之所以会有不安全状态、不安全行动,是因为安全管理存在缺陷。
图1 日本劳动省第一种模型(基本模型)
起因物是由于存在不安全状态引起事故或使事故能发生的物体或物质。
不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
不安全行动是违反安全规则或安全原则,使事故有可能或有机会发生的行
动。
加害物是与人体接触(直接接触或人体暴露于其中)使人受到伤害的物 体或物质。
例如,由于脚手架(起因物)没有护栏(不安全状态),作业人员工作时 不系安全带(不安全行动),导致高处坠落事故的发生。加害物是地面。
图2与图1的不同之处是:由于起因物存在不安全状态而导致事故,事故又导致加害物与人体的接触。例如,锅炉(起因物)因憋压运行(不安全状态)而爆炸或破裂,作业人员无防护(不安全行动),烫水或高温蒸汽或金属碎片(加害物)使人受伤。
上面两个模型中,之所以出现“没有护栏”、“憋压运行”、“不系安全 带”、“无防护”,都是由于安全管理存在缺陷。
图2 日本劳动省第二种模型
三、事故调查处理中的复杂因素
如果依据行政上已结案的事故调查报告进行统计,可能得不到多数事故发生的主要原因在管理的结论,而会得到多数事故发生的主要原因在工人违章的结论。这是因为,事故调查处理工作中常常存在一些复杂因素。下面两个例子有一定代表性。
例1:某钢铁公司烧结厂工人绊倒、摔伤事故。2003年5月20日,某钢铁公司烧结厂二烧区一工人去一段灯光较暗处检查皮带运行,该处有一隆起地面16cm、长4m的管子,因此被绊倒、摔伤。
公司调查组将事故主要原因定为工人工作时违章(精力不集中)。
烧结厂事故调查报告中,客观地认为物的不安全状态在直接原因中起主要作用,但公司调查组修改了这个结论。因为如果物的不安全状态在直接原因中起主要作用,那么人们会追问:烧结厂领导、公司安全环保部是否事先知道不安全状态长达5个月的存在?如果不知道,他们是否到现场检查?如果知道,为什么不整改?无论怎样,相关领导难辞其咎。要免去他们的责任,就需要修改结论。
该钢铁公司这样“处理”的事故案例还有多个,都是出于同样的考虑。
例2:某机械厂机械伤害事故。某日,某机械加工厂金工一车间一车工承担泵轴的加工任务,具体是车丝工序。由于工人不按规定穿工作服,穿着腈纶衣服,在车床上操作时腈纶袖边粘在泵轴的“消气”部位表面,被卷击致死。
该厂事故调查报告认定事故的直接原因和主要原因都是工人违章不穿工作 服。
但是,这次事故发生前有20%~25%的人不按规定穿戴个人防护用品。
在判定主要原因时,事故发生前不按规定穿戴个体防护用品的人数比例成为重要因素:如果仅有1%~5%,可以认为相关领导、相关部门已尽到教育、培训等管理责任;有20%~25%的比例则说明他们没有尽到管理责任。因此,事故的主要原因在管理。
由表及里、去伪存真,能够得到关于事故主要原因的正确认识。返回搜狐,查看更多